层流手术室采样

洁净手术室的管理方法
浅谈洁净手术室的管理方法
编辑|医管通
瑞安市人民医院创建于1937年，现为国家三级乙等综合性医院，温州医学院附属*三医院和温州医学院*三临床医学院，是温州市集医疗、教学、科研、预防、保健、急救为一体的医学中心之一。


手术室是感染的高危科室之一，它担负对病人进行手术和急危重病人的抢救任务。因此，其工作质量直接影响手术病人的预后及医院的医疗效果，感染严重者可危及病人生命。随着医院医疗条件的改善，我国医院洁净手术室应用越来越普遍，洁净手术室的配备已成为医院建设的重要指标之一，这对于减少外源性手术感染起到了重要作用。我院于2004年10月开始启用层流净化手术室，其内走廊及12个手术间全部采用层流系统进行空气净化，以达到洁净手术室的要求，降低手术切口感染率，使医院感染管理工作得到了可靠的保证，取得了一定的成效，现介绍如下。


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手术室结构与布局
1.1 位置
手术室位于五楼，与产科、ICU、血库为相邻近楼层，便于工作。


1.2 层流级别及要求
两个百级净化手术间，用于器官移植、关节置换及体外循环手术。四个手术间为千级净化安排，安排胸外科、整形外科、泌尿外科、肝胆胰等普通外科的一类无菌手术。其余六个手术间为万级净化手术间安排妇产科、急诊等手术。接台手术时，应先做无菌手术再做感染手术。不可在同一手术间同时施行无菌和感染两种手术。特殊感染手术在手术间施行后必须严格进行物表及环境消毒，并实行物表及空气培养达标后方可启用。走廊为十万级净化。为了达到手术间相对密闭的要求，手术间不设窗户，采用自动门，后门与外走廊相遇，平时关闭，在手术结束时运送污染器械、敷料、污物，为保持手术间空气的洁净，两侧门不能同时开启。


1.3 布局
仪器间、洗手间、麻醉准备间、无菌间位于内走廊，十二个手术间呈环形，较近手术病人入口处的手术间，用于污染手术与急症手术。外走廊通往器械打包室。工作人员由非限制区进入半限制区更衣后再进入限制区，由洁净区的内走廊门进入手术间；病人更衣后经电梯进入手术部大厅，经对接交换车后由洁净区的外走廊进入手术间。手术污染的器械及敷料经外走廊送至处置间。
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管理方法
2.1 严格控制人员进出
门卫按手术通知单发放手术衣、帽、钥匙、鞋及手牌，出手术室收回手牌及钥匙。非手术人员禁止入内。参观及教学均通过摄像系统，在示教室观看。


2.2 工作人员进入手术间的要求
进入手术间的工作人员必须按要求更换手术衣、拖鞋，戴好口罩及帽子，经缓冲走廊进入手术间，不得随意走动及乱窜手术间。


2.3 手术患者进入手术间要求
手术患者术前经卫生处理后更换手术衣，经换车室换车，戴帽之后方可进入手术间，防止毛发脱落。


2.4 室内固定一定数量的物品
按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，如输血器、缝线、电刀头、吸引器、吸引头、创可贴等。术后由巡回护士补齐。


2.5 手术间只允许放置必需的设备
如电刀、麻醉机等。进入手术间的物品应擦拭干净，去除外包装，减少灰尘带入。物品摆放要避开回风口，以免影响空气回流。


2.6 术后污物的处理
术后污染的敷料、垃圾分别放入污物袋及垃圾袋，由工人从外走廊运走。器械、污桶、吸引瓶由工人浸泡消毒，刷洗后根据房间号备用。器械刷洗后由外走廊直接进入器械间，保养、打包、高压消毒。


2.7 手术间的消毒、清洁
手术间地面及物品表面采用湿式清扫，过滤网每周清洗消毒，防止自身污染，均由保洁工人完成。洁净手术部的一切清洁工作必须采用湿式打扫、在净化空调系统运动中进行。手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每天手术前、后用清水、消毒液各擦拭1次。每周进行彻底清扫1次，每月再进行卫生大扫除1次。使用的清洁工具不宜用掉纤维的织物材料制作。设备、物品进入洁净手术部前，应安装完毕、擦拭干净。手术人员隔离鞋每日用消毒液清洗1次。


2.8 术前、术后注意事项
全部手术结束后由巡回护士关闭层流系统，防止系统磨损。每日术前1 h，由夜班护士开启层流开关，进行空气净化。

层流手术室对于手术部位感染的利弊
手术室一般分为洁净手术室和普通手术室。层流洁净手术室是对进入手术室的空气通过初、中、高效过滤器以控制室内尘埃含量, 具有除去99.97% 直径0.5μm 以上粒子的能力。使恒温、恒压、恒湿、洁净的空气呈流线流入室内, 随气流方向经回风口排出室外, 可使室内空气具有一定的生物洁净度。
鉴于洁净手术室的诸多优点，近年来很多医院新建了洁净手术部，通过洁净技术提高空气质量，保证手术安全。
然而，较近一篇文章提出了一个问题：层流技术对于外科手术部位感染的控制，究竟利弊如何？该文章查阅了近50年的有关层流病房与手术部位感染的医学文献，做了一个相关的综述。文章提出，目前层流系统主要用于清洁假体植入手术。一些研究已经证实，洁净技术确实可以减少空气细菌污染；然而，除了早期的医学报道，很少有说服力的临床研究能证明层流技术可降低相关SSI的发生率。此外，较近的统计数据表明，层流手术室可能会增加术后SSI的发生率。一项研究显示，在层流手术室和普通手术室分别进行人工髋关节和膝关节置换术，结果显示在层流手术室的SSI发生率**普通手术室。文章分析导致这种情况出现的原因可能在于手术操作人员和管理者过度依赖层流技术，从而忽略了其他措施的落实，包括患者管理、术者操作、器械的摆放和运送、室内环境等，往往是不被注意的因素造成术后感染，而这些因素会因为层流这一概念而被医务人员忽略。
外科手术部位感染发生是多因素的，建设洁净手术病房并不是一劳永逸，反而洁净手术室系统的维护和设备的保养是一项长期而艰巨的任务，维护成本大，管理要求高。所以，建议新建或改扩建的手术室不要盲目建立洁净手术室，而选用符合自己医院的手术室。对于已经建成的洁净手术室，除了保证洁净系统的正常运行外，还应注重外科手术部位的其他感染防控措施的落实。 除少数手术需要层流环境外，尚无证据证明层流环境对大多数手术有益。
所以对于层流手术室的使用，还是需要考虑诸多因素，不能认为只要层流所有手术就可以“万事大吉”。

公司主要从事净化工程咨询、净化工程设计施工(手术室净化、层流手术室、净化手术室、十万级净化车间、无菌实验室以实验台)及配套净化装饰工程的专业公司，专为医药、医院、生物制药GMP净化、精密电子、食品、化学、生物、研究院所及其它高科技尖端行业等领域净化设计施工、测试、维护，并且提供与洁净室相关的材料、设备、监测装置及家具等。河南栀子净化工程有限公司，成立于二零一八年，注册资金五百万元，以“科技为先，以人为本”的经营宗旨；“立足河南，服务全国”的经营理念。公司将秉持初心、 诚信做人、严谨做事、谒诚为广大新老客户提供贴心服务，实实在在专业化的设计施工，为您实现**蓝图。
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一般手术室与洁净手术室造价差在哪儿
如果我们将没有采用洁净技术建造的手术室称为普通手术室，在今天，仍然有部分中小型医院，特别是落后地区的中小型医院使用普通手术室。
普通手术室没有新风供给，手术无菌环境主要靠大量、频繁使用消毒剂来控制，但对人与环境造成许多负面影响。
《综合医院建筑设计规范》（GB51039-2014）（以下简称综合医院规范）提出了一般手术部的概念，表明普通手术室不能继续存在，需要采用适度净化空调手段建立一般手术部，以有限的资金改善我国医院在用的普通手术室环境控制。
一般手术室与洁净手术室的区别



洁净手术室是指采用空气净化技术，把手术环境空气中的微生物粒子及微粒总量降到允许水平的手术室，顾名思义需要有空气净化措施及洁净度级别要求，主要控制目标是悬浮菌（或沉降菌）浓度。《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2013）（以下简称规范）一再强调洁净技术是一种手段，手术室主要控制微生物浓度，兼顾控制空气中的无菌粒子。所以不能把洁净手术室等同于洁净室甚至层流洁净室，那样将时其提出过高的要求。
综合医院规范对一般手术室没有给出控制悬浮菌浓度指标（按《医院消毒卫生标准》），也无洁净度级别要求。两者只是对气溶胶控制要求不同，但对接触交叉感染有同样控制要求，同样要求符合《医院消毒卫生标准》。尽管是一般手术室，对手术室面积有一定要求，并配全*的辅助房间，形成一个手术区域。同样遵循手术部平面组合的基本原则：功能流程合理、洁污流线分明并便于疏散，这样有利于减少交叉感染。
综合医院规范将一般手术部定义为由一般手术室与相应辅助房间组成。两者差别可参见下表：


项目
一般手术室
洁净手术室
控制理念与要求
常规控制，满足《医院消毒卫生标准》要求
区域受控，满足《医院消毒卫生标准》和《洁净手术部建筑技术规范》要求
区域划分
按医院常规分：无菌区，清洁区、半清洁区、污染区
手术室按洁净等级（Ⅰ～Ⅳ）分区，手术部分为洁净区与非洁净区
末端过滤器
不低于高中效过滤器（F8）
不低于高中效过滤器（F8）（详后述）
空气过滤级数
三级
三级
换气次数
按空调负荷计算，房间再小，人再少也不低于6次/h
12次/h（Ⅳ级～Ⅲ级平均18次/h～约50次/h（Ⅰ级）
温湿度
20~26℃，30~65％
21~25℃，30~60％
洁净度级别
无
有，并作为验收指标
无菌程度
综合医院规范未规定，《医院消毒卫生标准》规定Ⅱ类，≤4CFU/15min
较低Ⅳ级为6CFU/30min（相当于3CFU/15min）
室内正压
仅手术室与无菌室有要求，但无控制措施，手术室停用不要求保持正压。
各室均有控制值并有控制措施。手术室停用时要求保持正压。
区域梯度压差
无要求
有控制值并有控制措施
消毒要求
维持常规消毒
室内表面消毒为主


一般手术室6次/h的换气次数，属于较低要求， 6次/h的换气次数甚至不足以消除室内的显热负荷，所以在实际的建设过程中，一般也需要设计为12次/h或以上。日本较低为15次/h，美国推荐A类手术室（**室较低15次）15次/h，B、C类手术室较低为20次。

二者建设要求及造价差异


以下内容从手术室建设的各个专业系统，分别描述洁净手术室与一般手术室从建设技术要求到建设造价上的差异：


净化空调系统


净化空调系统按综合医院规范对一般集中空调有两项普遍适用的规定：
**，当地的PM10年平均值浓度未**过国家环境标准二级时，新风口应至少设置粗效和中效两级过滤，否则应再加一道高中效过滤器。
*二，集中空调和风机盘管的回风口要设初阻力小于50Pa，微生物一次*不大于10%，颗粒物一次计重*不大于5%的过滤设备。
一般手术室还规定用空调系统，但实际工程中照用了规范Ⅳ级风机盘管，具有一定控制风险。洁净手术室末端没有规定必须用高效，而是给出较低效率，较高Ⅰ级为99.99%（均为≥0.5μm效率），相当于H12，比国内外较低一级高效还略低一点，Ⅱ级用95%，都属亚高效，Ⅳ级为70%，属高中效。对于同样面积同样人数做同类手术系统，换气次数、热湿负荷应当相近，设备也相当，只差在末端过滤器上，Ⅰ～Ⅲ级还差在过滤器的装置上（成为送风天花），这个造价每间手术室只能差几千元到5万元。约占整个造价的1%～5%。
建筑装饰系统


无论洁净手术室还是一般手术室，在建筑装饰材料的选择上，均应遵循不产尘、不易积尘、耐腐蚀、耐碰撞、不开裂、防潮防霉、*清洁、环保节能和符合防火要求的总原则。
实际建设项目中，手术室的墙身和吊顶材料基本上以电解钢板复合板为主，也有部分采用不锈钢板、彩钢板或树脂板等专业洁净板材；地面材料普遍以橡胶地板为主，有部分项目采用PVC卷材。但选用何种材料，与是否为洁净手术室并无**关系，而是与甲方、使用科室的使用需求有关系。譬如，使用科室要求地面材料需舒适、耐磨、防腐蚀、易清洁，所以普遍要求使用价格较高的橡胶地板。
从手术室的基本装备来分析，洁净手术室与一般手术室的室内基本装备也大致相同：


手术室的基本装备，取决于手术医疗需求，在建筑装饰系统的造价上，一般手术室与洁净手术室并没有什么**性的差距。


强电系统


1间洁净手术室的配电负荷设计，在8～10kVA之间，具体要根据手术室的医疗功能需求不同而设计，1间一般手术室的配电设计，通常在6～8kVA之间，具体也要根据手术室的医疗功能需求不同而设计，配电负荷的差异，主要考虑洁净手术室的手术需求，使用的医疗设备较多，与它是洁净与否并无**关系。
根据《医疗建筑电气设计规范》（JGJ312-2013）的要求，为了确保手术安全，无论是一般手术室，还是洁净手术室，均应采用UPS不间断电源供电，并应配置隔离电源系统。
所以，在配电系统的造价方面，一般手术室与洁净手术室基本一样。


弱电系统


一般手术部配置的弱电与智能化系统，通常包括电话系统、网络系统、门禁系统、视频监控系统、对讲门禁系统、背景音乐系统、有线电视系统（值班室）等。
洁净手术部配置的弱电与智能化系统，通常包括电话系统、网络系统、门禁系统、视频监控系统、对讲门禁系统、背景音乐系统、有线电视系统（值班室）、手术信息发布系统、手术示教系统、数字化手术室系统等。
其中的手术示教系统，通常应用于医学院的附属医院或对教学有需求的医院，数字化手术室系统综合了示教、音视频调阅、储存及传输、远程医疗指导、整合院内PACS/HIS系统等功能，价格较高，通常应用在大型**医院的洁净手术室内。


医疗气体系统


医疗气体系统的设计，取决于手术使用需求，一般手术室通常设计有氧气、压缩空气、负压吸引三种气体；洁净手术室通常设计有氧气、压缩空气、负压吸引、*、氮气、二氧化碳、氩气。*是否需要取决于麻醉方式要求，现在实际应用在减少；二氧化碳气体主要用于腔镜手术的气腹机；氮气用于一些气动工具；氩气用于氩气刀，这些气体通常要设置汇流排装置来实现供气。在大型的洁净手术部，由于手术种类复杂，大型手术居多，所以医疗气体配置也比较齐全。一般手术部都是小型手术为主，偶尔用到一些特殊气体用自带小气瓶就解决问题了。
医疗气体种类配置上的差异，会导致工程造价上的差异，但这种差异，是由手术需求决定的，与手术室洁净与否并无**关系。


净化空调及自动化控制系统


洁净手术室相对于一般手术室，由于有洁净要求，通风空调系统的设计会存在不同，对比如下：

装备名称
洁净手术室
一般手术室
无影灯
1 套/间
1 套/间
手术台
1 台/间
1 台/间
计时器
1 只/间
1 只/间
医用气源装置
2 套/间
1～2 套/间
麻醉气体排放装置
1 套/间
1 套/间
医用吊塔、吊架
根据需要配置
根据需要配置
免提对讲电话
1 部/间
1 部/间
观片灯（嵌入式）或
终端显示屏
根据需要配置
根据需要配置
保暖柜
1 个/间
根据需要配置
药品柜（嵌入式）
1 个/间
1 个/间
器械柜（嵌入式）
1 个/间
1 个/间
麻醉柜（嵌入式）
1 个/间
1 个/间
净化空调参数显示调控面板
1 块/间
根据需要配置
微压计
1 台/间
无
记录板
1 块/间
1 块/间

从以上对比可以看出，如一般手术室也用空调系统则必须采用一定的净化措施，则与Ⅳ级洁净手术室在通风空调系统上几乎没有差别；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级洁净手术室与低档次的一般手术室的通风空调上的差异，基本上就是1台净化空气处理机组+1套洁净送风天花+1套空调控制系统+增加部分风管和水管的价格，当面积相当、用途相当时，总差价其实并不大。


影响洁净手术室造价的其他因素


国内目前建造的洁净手术室，确实存在造价越来越高的情况，以下为部分主要的影响造价的因素：
防辐射手术室：移动C臂、DSA设备、术中CT、术中放疗设备在手术室的应用，要求手术室进行X射线防护，根据防护要求及方法不同，增加的造价也不同。
电磁屏蔽手术室：术中核磁设备的应用，要求手术室进行电磁屏蔽防护，导致造价大幅增加。
数字化手术室：先进的数字化手术室可以整合各种医疗资源，提高手术效率，提高手术质量，但也大大增加了手术室的造价。
手术示教系统：在很多医学院的附属医院，教学需求成为必须，很多手术室均配置了先进的远程双向音视频互动示教系统，也大大提高了洁净手术室的造价。
手术设备的应用：部分医院的洁净手术室，会把手术灯、各种吊塔整合在工程中一起招标，也会间接导致洁净手术室的造价增加。
专业医疗手术室：现代手术越来越先进，各种专业化的手术室越来越多，DSA手术室、多功能复合手术室、CT手术室、MR手术室、术中放疗手术室等专业手术室的出现，导致手术室面积越来越大，配置的设备越来越多，造价也越来越高（图1）。
以上的各种因素，确实会导致洁净手术室的造价增加，但都是因应手术医疗技术的发展而配置的，与手术室的洁净要求并无**的关系。
关于运行维护费用


因本文讨论的是造价，所以关于运维费用只作一点说明：由于手术室人员多（规范规定设计人数Ⅰ级按14人，Ⅱ级按12人，Ⅲ～Ⅳ级6～10人），仪器设备多，加上手术室要求送风温差略小，所以按纯空调负荷计算的换气次数和洁净手术室规范的规定相当，所以运行费用主要体现在过滤器阻力上，而对医院一般空调既然都要设新、回风过滤，所以主要差在末端上，而规范规定末端不是非高效，还可用亚高效、高中效，所以运行费是大一些，但应是可以接受的。

层流手术室基本介绍


病房主要要求
空气cfu/m3：≤10
物体表面cfu/cm3：≤5
医护人员手cfu/cm3 ：≤5
随着现代医院条件、环境及医疗质量的不断改善与提高，层流设备渐已装备、应用于手术室。
1　流层手术室-洁净舒适的工作环境
层流手术室不仅要求高度洁净的空气（进入手术室的空气首先须经高效过滤器净化），而且要求能控制气流的流通方向（即采用层流**净装置），使气流从洁净度高的手术区域流向洁净度低的区域，并带走和排出气流中的尘埃颗粒（尘粒）和细菌；层流是一股细小、薄层的气流，以均匀的流速向同一方向输送；净化气流的方向分为垂直层流式和水平层流式两种。垂直层流式（Supply air ceiling for operating theatre）高效过滤器装在手术病人脚部一侧的墙面，气流水平吹送，回风口设在相对一侧近墙面的天花板上。一般多采用垂直层流式效果较好。
层流手术室是一个"正压"环境，其空气压力根据其不同区域（如手术间、无菌准备间、间、麻醉间和周围干净区域等）洁净度不同要求而不同。
不同级别的层流手术室其空气洁净度标准不同，例如美国联邦标准100级层流手术室的标准为每立方尺空气中≥0.5μm的尘粒数，≤100颗或每升空气中≤3.5 颗。1000级为每立方尺空气中≥0.5μm的尘粒数，≤1000颗或每升空气中≤35颗。依次类推。
不同级别的层流系统，其控制空间环境中的空气置换率也不同，洁净度级别越高，置换率越快，反之亦然。
层流手术室墙壁应用具有抑菌作用的特殊涂料粉刷，光线明亮，色彩柔和且不须用水清洁冲洗。
功能特点
2.1 手术室低细菌数及低麻醉气体浓度。
2.2 可供舒适的气流（室内温度可在15-25℃，湿度可在50-65%之间调节）。
2.3 手术室正压气流（+23-25Pa）防止外来污染的进入。
2.4 手术室内空气清新、爽洁，工作环境舒适。
2.5 层流手术室，一般情况下*使用物理或化学方法进行消毒，既节省劳动，又免除了不良气影响。
2.6 院内感染率（尤其是手术和烧伤感染率）大大降低。
2.7 噪音：因层流设备的空气处理机（送风、回风等装置）及空调系统运行所发出的声音，成为层流手术室的一种噪音，也是层流手术室的一大缺点。所幸的是手术室内音量为42dB，可无不适；但手术室外音量≥65dB，形成噪音干扰。"心欲静而音不止"，长期处之，尚有一个忍受和适应的过程。
2.8 层流手术室造价昂贵，"月耗斗金"，非条件优越，恐难奢求。
3　层流手术室环境的管理
层流系统是创造洁净手术室的一种设备，无论它多么先进，但亦非"**"；因层流系统并无消毒灭菌之功效，层流手术室其"无菌"环境主要是通过空气的"过滤"、"层流"以及室内维持"正压"状态来维持的。



层流手术室的具体操作
1）.严格净化
各手术室空气净化系统在手术室墙面四角、净化机组、天花板、走廊、新风机、排风机都设有不同级别的过滤器，并对其进行定期清洁、维修和更换，严格保证室内空气的无菌；另外，层流手术室的卫生管理工作除了日常清洁工作和过去一样，不能有丝毫放松，还对室内的清洁工作有特殊的要求，室内墙角全部为弧形结构设计，找不到任何一个90°的墙角，使细菌无处藏身，避免了清除不尽的死角，并且室内无须使用物理或化学方法进行消毒，这样既节省劳动又防止外来污染的进入。
2).正压通气
层流手术室不仅要求高度洁净的空气（进入手术室的空气首先须经高效过滤器净化），而且要求能控制气流的流通方向（即采用层流**净装置），手术室内形成正压环境，使气流从洁净度高的手术区域流向洁净度低的区域，一股细小、薄层的气流，以均匀的流速向同一方向输送，并带走和排出气流中的尘埃颗粒（尘粒）和细菌。目前，层流手术室分为垂直层流式和水平层流式两种。垂直层流式（Supply air ceiling for operating theatre）高效过滤器装在手术病床的正上方，气流垂直吹送，回风口设在墙面的四角，确保手术台洁净度达标，一般多采用垂直层流式效果较好。广州现代医院正是采用的这种垂直的层流式，在手术室内的**部还设置了一个吊塔式的负压吸引系统，将医生在手术时呼出的空气吸出塔外，进一步保证手术室的洁净和无菌，降低手术的感染率。
3).单通道流向
医院在层流手术室与消毒柜之间制作了一堵墙，并设立进、出单通道，需消毒的物品经过“输出”通道直接从手术室转移到消毒柜，消毒后经过“输入”通道转移到手术室，这样避免了消毒物品在转移的过程中二次污染。






层流手术室的日常维护管理
手术室日常的管理：每天用稀释的洗洁精拖净地板，擦洗墙面、通风道、回风口及其他物品表面，每周用含氯消毒水拖净地板、擦洗墙面、通风道、回风口及其他物品表面(有效氯浓度500mg/L)。初级过滤网每月更换，中级过滤网每季更换，高级过滤网每半年请专业人员对送风量、噪音、室内正压检测1次，定期对净化系统的设备设施进行维修保养，根据手术量及人流情况1～2年更换1次。
定期监测：每月对手术室空气、手术人员的手、物体表面进行1次细菌培养。以保证达到规定的空气中细菌总数≤10cfu/m3的环境要求；物体表面细菌总数达到≤5cfu/cm2



*cfu是指平均菌数